बादी ……………….. र प्रतिबादी…………………. भएको ……. अदालत/कार्यालयमामिति………….. मा दायर भएको …. सालको मुद्दा नं …… को…… मुद्दामा प्रतिउत्तरपत्र दायर गर्नको लागि सो अदालत/कार्यालयबाट……………………. का नाममा जारी भएको म्याद निज प्रतिबादीलाईबुझाउने गरी मैले बुझिलिई यो भरपाई गरिदिएँ ।

म्याद बुझ्ने वारिस/कानून व्यवसायीको,–

दस्तखतः

नामः

प्रमाणपत्र नम्बरः

ठेगानाः

मितिः

समयः